|
Данные об участнике
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
Ученая степень, ученое звание (прочие звания), воинское звание
|
|
|
Серия и номер паспорта (для пропуска на территорию академии)
|
|
|
Должность
|
|
|
Контактный телефон
|
|
|
Электронная почта
|
|
|
Данные об организации
|
|
Полное название
|
|
|
Сокращенное название
|
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя
|
|
|
Должность руководителя
|
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
Телефон/факс, WEB-сайт
|
|
|
Форма участия
|
|
Очная
|
Заочная
|
|
с докладом
|
без доклада
|
|
Вид доклада
|
|
пленарный
|
секционный
|
стендовый
|
|
(окончательно определятся программным комитетом)
|
|
Данные о выступлении
|
|
Название доклада
|
|
|
Номер научного направления
|
|
Бронирование гостиницы
|
|
Прошу забронировать место в гостинице
с «__» ___________по «__» ________2021 г.
|
|
Дата составления заявки
|
«__» _________2021 г.
|
|
Подпись участника
|
|